LAMARD 요청 : 지금까지 무슨 일이 있었습니까?

25 개월 된 그래픽 8 개월 후 Lampard 요청은 Essex의 NHS 정신 건강 서비스에서 뿌리 깊은 문제를 식별하기 시작합니다.

2000 년부터 2023 년 말까지 고정 유닛에서 2000 명이 넘는 사망 으로이 조사는 지역 단점뿐만 아니라 더 넓은 국가 문제를 반영하는지에 대한 연구입니다. 이것이 여전히 나타난 것입니다.

이 요청은 그의 회장 인 Baroness Kate Lampard의 이름을 따서 명명되었습니다.

그녀는 전 텔레비전 연사 지미 사빌의 남용에 대한 NHS 조사를 본 전 변호사입니다.

주로 Essex Partnership University NHS Foundation Trust (EPUT)를 목표로하며, 2017 년에 North 및 South Essex Partnership Trusts의 신탁이 합병되어 2017 년에 만들어졌습니다.

또한 민간 공급자가 관리하는 고정 장치 및 North London NHS Fund와 같은 다른 NHS 조직이 통제하는 215 개의 기관에서 Essex에서 환자의 사망을 고려합니다.

전 옴부즈맨 경 베렌스 경은 평균적으로 2011 년부터 2023 년까지 그의 팀이받은 모든 정신 건강 사례의 5%가 그 정도와 관련이 있다고 말했다.

그는 “최악의 경우 국민 보건 서비스”가 떠날 때 실패를 불렀다.

죽은 사람들의 친척과 친구들의 간증을하는 동안, 그들은 요리사, 버스의 운전자, 엔지니어 스톱, 전 교사 및 교구 고문을 포함하여 여러 가지 기원의 사람들로 밝혀졌습니다.

이 조사는 정신 건강에서 등록 간호사의 장기적인 감소에 대한 증거를 들었고 영국 전역의 의료 지원에 대한 의존도가 증가했습니다. 이러한 변화는 환자의 관여 감소 및 위험 증가와 관련이있었습니다.

전 주요 간호사 인 마리아 넬리 건 (Maria Nelligan)은 조사에서 의료 종사자들이“저렴하다”고했기 때문에 치료 지원의 변화가 손상되었다고 진술했다.

컨설턴트 정신과 의사 인 폴 데이비슨 박사는 영국 전역의 직원들이 어떻게“발에서 가속화되었는지”어떻게 전문가들이“결정된 결정”에 대해 고발 당했다고 두려워하는 직장의 문화에 기여하는지에 말했다.

Eput 전무 이사 인 Paul Scott은 신탁이 대행사 직원의 사용을 30%줄였습니다.

이 요청은 또한 데이터 수집 및 투명성을 강조했습니다.

자선 조사의 데보라 콜 (Deborah Cole)은 “정신 건강의 내용으로 사망하는 사람들과 관련된 완전한 통계 세트”가없는 방법을 알려 주었다.

Davidson 박사는 다음과 같이 덧붙였습니다.“자살로 인한 사망에 대한 좋은 정보가 있습니다. [but] 이것은 정신 서비스가 전체적으로 제공되는 방법을 평가하는 데 유용한 도구가 아닙니다. ‘

Baroness Lampard는이 조사가 Essex의 정신 건강에서 결함과 관련된 전체 규모의 사망을 결코 공개 할 수 없다고 경고했다.

그녀는 수치가 출판 될 것이지만 24 년 간의 기간 동안 불완전하거나 일관성이없는 데이터로 인해 근사가 될 것이라고 말했습니다.

조사에서 NHS 신탁을 통제하는 규제 시스템의 복잡성이 연구되었습니다.

Scott 씨는 발행을위한 총격법 권장 사항에서 “과부하”수의 규제 기관 -19를 설명했습니다. 그에 따르면, 일관된 변화를 구현하기가 어려워졌습니다.

조사와는 거리가 멀지 않은 2024 년 10 월 보건부 장관은 정부가 규제 시스템을 개혁하려고했다고 밝혔다.

이는 CQC (Care Commission)가 Penny Dash Review라는 신탁을 확인한 방법에 대한 개요에 대한 응답 으로이 구조가 너무 복잡하다는 것을 나타냅니다.

Lampard 요청은 Essex의 이벤트와 관련하여 CQC의 역할을 고려합니다.

조사에 의해 제기 된 세 가지 체계적인 문제 – 직원 부족, 나쁜 데이터 및 규범 적 복잡성은 장기적인 문제였습니다.

CQC와 Royal College of Nursing College 및 2023 년 주 계정위원회는 인원 및 인원 소진이 부족하다고보고했습니다.

2023 년에 대한 검토에 따르면 노퍽과 서퍽 NHS Foundation Trust는 환자의 사망에 대한 추적 데이터를 잃어 버렸고 2025 년의“안전 기관”보고서는 단일 국가 데이터 채용에 대한 보고서를 제공했습니다.

규제 개혁은 몇 가지 중요한 검토 후에도 수행됩니다.

Baroness Lampard는 이러한 보고서를 참조 할 것이지만, 조사는 또한 새로운 증거를 공개하라는 압력을 받고 있습니다.

일부 가족은 자신의 속도에 대한 우려를 표명했으며 여전히 문화적 변화에 대한 관심이 제한되었습니다.

또한 EPUT 부서에서 동행 한 휴가 중에 사망 한 18 세의 어린이의 사망에 대한 최근 조사를 감안할 때, 부대에서 숨어있는 환자와 같은 보호 문제는 거의 관심을받지 못했다고 언급했다.

14,000 명의 직원 중 11 명만이 조사의 이전 비 -투르크 단계에서 수행되었습니다.

Baroness Lampard는 그녀가 공인 권한을 사용하여 필요한 경우 증거를 강요 할 것이라고 말했다.

Scott 씨는“폐쇄 된 작물”이 Eput에 존재했다고 인정했지만 신탁은 개방성을 장려한다고 말했다.

16 세의 환자에 대한 최근 사망 조사에서 관리자는 직원들이 보안 문제를 일으키기를 꺼려한다고 밝혔다.

콜체스터에있는 세인트 오빈 (Saint -Obin) 중심부의 임상 리더 인 브라이언 오도넬 (Brian O’Donnell)은“보안에 대한 실질적인 우려는 와드에서 발생했으며 직원들은 이에 대한 리비를 말하기에는 너무 걱정했다”고 말했다.

가족들은 또한 EPUT 정보의 늦은 제시로부터 Oxevision 요청, 적외선 모니터링 시스템의 연기 된 세션을 포함하여 증거 공개 지연에 대한 우려를 표명했다.

그러나 Baroness Lampard는 청문회를 연기하기로 한 그녀의 결정은 “Eput가 Oxyuy 사용에 대한 질문에 대답하지 않도록하는 방법으로 고려해서는 안된다”고 말했다.

7 월 에이 조사는 EPUT를 형성하기 위해 통일 된 두 개의 이전 신탁에 집중 될 것입니다.

Scott 씨는 2000 년에 자신있게 도착했을 때 합병의 유산은 “관리 및 관리에 너무 많은 관심이 있었고 환자 안전에는 충분하지 않았다”고 말했다.

가족은 개인 사망에 대한 자세한 연구를 요구하지만, 조사는 관리 및 문화와 같은 더 넓은 체계적인 문제를 설명하기 위해 특정 사례를 사용 할 가능성이 더 높습니다.

Scott 씨는 신탁이 떠난 후 사망에 대해 사과했으며 Eput은 Essex의 정신과 서비스 공급 업체로 남아 있어야한다고 말했습니다.